在宅ケアの要となるケアマネージャー

退院前カンファレンスで得た情報をもとに、ケアマネージャーはひとりひとりに合ったケアプラン原案作成の仕事にとりかかります。
病気の状況、医療機器、服薬管理、生活の自立支援、介護支援という具合いに大きく5つにわけて支援策を念頭にケアプランの原案を作成し、その内容をサービス担当者会議前に担当者に伝えます。

家族の誰かが退院後に数日間介護に専念できるというケースでは、夜中を含めた24時間の様子を聞き取り、ケアプランの修正を行います。
退院後すぐに介護サービスを利用する際には、短期間でモニタリングしてケアプランを微調整しなければならないこともあるため、行動力が必要でしょう。
実際に退院したときは、まずお祝いの言葉をかけて患者とその家族の不安感を軽くします。
そして、心配なこと、不安なことがあったときにはすぐに相談するように伝え、在宅ケアの窓口はケアマネージャーだと認識してもらうことが重要です。

その後、在宅ケアを実際に行う、訪問診療を担う医師、訪問介護士、訪問看護師、様々な介護サービスの担当者など、退院したことを伝える必要のある人に報告します。
退院後はなるべく早くサービス担当者と話し合いの場を設け、退院前カンファレンスで出た話し合いの内容や注意点などを伝えて情報を共有することが大切です。
一人暮らしだったり、高齢者世帯だったりした場合は退院日当日から在宅サービスが必要となることがあるので、その際は退院前に打ち合わせをし、すぐに対応できるように準備をします。